填表说明：
1.

怀疑药品请填写您认为与不良反应有关的药品（请填写属于远大医药的产品）。

2.

并用药品请填写发生不良反应时使用的其他药品。

3.

不良反应过程描述需包含的内容：因何病使用了何种药品，药品的使用时间以及出现不良反应的时间和症状，采取了什么措施及不良反应是否治愈或好转。

4.

报告者若为患者本身，请填写相同的姓名。

5.

患者及报告者信息我公司会严格按照相关规定存储，保证相关隐私不会被外泄。

6.

若在使用药品过程中出现超剂量用药、超适应证用药等用药错误的情况也请填写本表。